Magyarország

Mellékhatás-bejelentő adatlap

Tisztelt Bejelentő!

A Teva cégcsoport számára kiemelt fontosságú a gyógyszereinkkel kapcsolatos biztonsági információk gyűjtése és teljes körű kivizsgálása. Amennyiben Ön vagy hozzátartozója mellékhatást tapasztalt egy Teva készítmény alkalmazása során, kérjük, szánjon pár percet a Mellékhatás-bejelentő adatlap kitöltésére, ezzel is segítve munkánkat.

Az Ön e-mail címének és esetlegesen telefonszámának megadására azért van szükség, hogy az esettel kapcsolatban felmerülő további kérdéseinkkel megkereshessük Önt.

Kérjük, töltse ki a lehető legrészletesebben az adatlapot, hogy kivizsgálásunkat a megfelelő háttérinformációk birtokában ejthessük meg. A piros csillaggal megjelölt mezők megadása kötelező, ezek szolgáltatják a minimum információkat, az adatlapot nem tudja benyújtani addig, míg azokat ki nem töltötte.

Köszönjük, hogy bejelenti az Ön által észlelt eseményt. Az eset kivizsgálásának eredményéről e-mailben kap tőlünk értesítést.

Üdvözlettel,

a Központi Gyógyszerbiztonsági Osztály munkatársai

_________________________________________________________________________________________

Új bejelentés

 

Biztos benne, hogy szeretné kitölteni a mellékhatás-bejelentő adatlapot?

Szeretném kitölteni a mellékhatás-bejelentő adatlapot.

*

Személyes adatok


Amennyiben hozzájárul ahhoz, hogy a most bejelentett esettel kapcsolatban felkeressük kezelőorvosát, hogy őt is megkérdezhessük az eseményről, kérjük, töltse ki az orvosára vonatkozó információkat is. Ha Ön egészségügyi szakember, töltse ki a saját adataival.

Beteg adatai

Neme


Egészségügyi dolgozó adatai

Mellékhatások

Kérjük, írja le az észlelt mellékhatás(oka)t.

Megszűnt-e: