Tisztelt Bejelentő!
A Teva cégcsoport számára kiemelt fontosságú a gyógyszereinkkel kapcsolatos biztonsági információk gyűjtése és teljes körű kivizsgálása. Amennyiben Ön vagy hozzátartozója mellékhatást tapasztalt egy Teva készítmény alkalmazása során, kérjük, szánjon pár percet a Mellékhatás-bejelentő adatlap kitöltésére, ezzel is segítve munkánkat.
Az Ön e-mail címének és esetlegesen telefonszámának megadására azért van szükség, hogy az esettel kapcsolatban felmerülő további kérdéseinkkel megkereshessük Önt.
A rendszer az Ön által használt gép IP-címét is regisztrálja, erre a hamis bejelentések kivédése érdekében van szükség.
Kérjük, töltse ki a lehető legrészletesebben az adatlapot, hogy kivizsgálásunkat a megfelelő háttérinformációk birtokában ejthessük meg. A piros színnel, illetve csillaggal megjelölt mezők megadása kötelező, ezek szolgáltatják a minimum információkat, egy adott oldalról addig nem léphet a következőre, míg ki nem töltötte azokat.
Köszönjük, hogy bejelenti az Ön által észlelt eseményt. Az eset kivizsgálásának eredményéről e-mailben kap tőlünk értesítést.
Üdvözlettel,
a Központi Gyógyszerbiztonsági Osztály munkatársai
Biztos benne, hogy ki szeretné tölteni mellékhatás-bejelentő adatlapot?
Ön a(z) 38.107.179.232 IP címről tölti ki ezt a bejelentő űrlapot.
Az űrlap elküldésével együtt ezt az IP címet is naplózzuk.
Amennyiben hozzájárul ahhoz, hogy a most bejelentett esettel kapcsolatban felkeressük kezelőorvosát, hogy őt is megkérdezhessük az eseményről, kérjük töltse ki az orvosára vonatkozó információkat is. Ha Ön egészségügyi szakember, töltse ki a saját adataival.
Egészségügyi dolgozó adatai
Egyéb releváns betegségei:
Egyéb információk és az eset részletes leírása:
Kérjük ellenőrizze adatainak helyességét mielőtt elküldené a kérdőívet!
