Művelet folyamatban.
Magyar gyógyszergyártás világszínvonalon

Mellékhatás-bejelentő adatlap

  • Új bejelentés
  • Személyes adatok
  • Mellékhatások
  • Súlyosság
  • Alkalmazott Teva készítmények
  • Egyéb nem Teva készítmények
  • Egyéb releváns betegségek
  • Egyéb információk
  • Elfogadás

Tisztelt Bejelentő!

A Teva cégcsoport számára kiemelt fontosságú a gyógyszereinkkel kapcsolatos biztonsági információk gyűjtése és teljes körű kivizsgálása. Amennyiben Ön vagy hozzátartozója mellékhatást tapasztalt egy Teva készítmény alkalmazása során, kérjük, szánjon pár percet a Mellékhatás-bejelentő adatlap kitöltésére, ezzel is segítve munkánkat.
Az Ön e-mail címének és esetlegesen telefonszámának megadására azért van szükség, hogy az esettel kapcsolatban felmerülő további kérdéseinkkel megkereshessük Önt.
A rendszer az Ön által használt gép IP-címét is regisztrálja, erre a hamis bejelentések kivédése érdekében van szükség.
Kérjük, töltse ki a lehető legrészletesebben az adatlapot, hogy kivizsgálásunkat a megfelelő háttérinformációk birtokában ejthessük meg. A piros színnel, illetve csillaggal megjelölt mezők megadása kötelező, ezek szolgáltatják a minimum információkat, egy adott oldalról addig nem léphet a következőre, míg ki nem töltötte azokat.
Köszönjük, hogy bejelenti az Ön által észlelt eseményt. Az eset kivizsgálásának eredményéről e-mailben kap tőlünk értesítést.

Üdvözlettel,
a Központi Gyógyszerbiztonsági Osztály munkatársai

Biztos benne, hogy ki szeretné tölteni mellékhatás-bejelentő adatlapot?

Ön a(z) 54.158.250.39 IP címről tölti ki ezt a bejelentő űrlapot. Az űrlap elküldésével együtt ezt az IP címet is naplózzuk.

Az űrlap kitöltéséhez meg kell adnia E-mail címét, hogy a továbbiakban értesíteni tudjuk Önt:

Telefonszám:

pl.:+36 30 123 1234

Amennyiben hozzájárul ahhoz, hogy a most bejelentett esettel kapcsolatban felkeressük kezelőorvosát, hogy őt is megkérdezhessük az eseményről, kérjük töltse ki az orvosára vonatkozó információkat is. Ha Ön egészségügyi szakember, töltse ki a saját adataival.

Beteg adatai
Monogrammja*:
Életkor*:
Neme:
Súly: kg
Magasság: cm
Egészségügyi dolgozó adatai
Név:
Szakképesítés:
E-mail:
Telefon: pl.:+36 30 123 1234
Munkahely neve:
Munkahely címe:
 
Kérjük írja le az észlelt mellékhatás(okat).
Mellékhatás
Észlelt esemény*:
Mikor észlelte először*:
Megszűnt-e:
Ha igen, mikor:
Következmény*:
Következmény leírása*:
Elhalálozás dátuma*:
Egyéb megjegyzés:
Súlyosnak értékeli-e az esetet?

Kérjük adja meg milyen Teva készítmény(eke)t szedett.
Teva készítmény
Gyógyszer neve*:
(Írjon be a gyógyszer nevéből legalább 2 betűt, majd válasszon a legördülő menüből!)
Adagolás*:
Milyen betegségre vagy panaszra javasolták Önnek a gyógyszert:
Gyártási szám:
Gyógyszer alkalmazásának kezdete:
Gyógyszer alkalmazásának vége:
Alkalmazott más gyógyszerkészítményt vagy gyógynövény alapú szert az elmúlt 30 napban?
Egyéb releváns betegségei:
Egyéb információk és az eset részletes leírása:
Kérjük ellenőrizze adatainak helyességét mielőtt elküldené a kérdőívet!